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冯雪:适合心脏康复可持续发展的医疗模式探索

发布时间:2017-10-12 来源:大众健康报·周末刊



    根据《中国心血管病报告2015》显示,2008年中国大陆缺血性心脏病患病人数约为10315881人,2014年中国冠心病死亡率城市为107.5/10万,农村为105.37/10万,与2013年相比均有所上升。根据中国冠心病政策模型预测,2010-2030年,仅考虑人口老龄化和人口增加的因素,中国35-84岁人群中心血管病(心绞痛、心肌梗死、冠心病猝死和脑卒中)事件数增加将大于50%;2010-2030年心血管病事件数增加约2130万,死亡增加约770万。世界银行关于中国心血管疾病的预测,如果不改善应对措施,2005-2015年,心血管疾病、卒中和糖尿病将会给中国造成5500亿美元的经济损失,给国家、个人都带来了巨大的经济负担。

  在这样的疾病压力趋势下,使得医生不得不去反思治疗链条中预防和二级预防的部分,这时心脏康复就进入了医生的视野。现代欧美心脏康复发展近两百年的历史,大量研究和临床经验证实了正规康复方案所带来的益处。经西方大规模临床数据显示,心脏康复及二级预防综合干预的介入使得冠心病患者1年内再次心肌梗死的发生率减少17%,2年内死亡率减少47%,5年死亡率降低20% ,能让患者更好地回归家庭与社会。参加心脏康复的患者血胆固醇水平明显改善,血压降低,精神压力减轻,心肌缺血事件减少,沉积在冠状动脉上的脂肪斑块发展缓慢,甚至逆转,心脏康复还可以减轻体重,减少心脏病相关的药物治疗,改善体力,摆脱抑郁、恐惧、焦虑。在经济与社会效益方面,许多证据也表明心脏康复显著缩短住院天数、减少医疗费用、降低病死率和主要心血管事件的复发率。不仅可以大大减少被动治疗所需费用,提高花费-效应比,更能促成患者劳动力恢复后对社会的主动贡献。从对患者的健康影响来看,相对于其他的治疗方法和效果,心脏康复是非常经济实用的,而且效果明显。

  介于上述患者-家庭-社会-医院等多方获益,医改背景政策的支持,心脏康复的医疗技术传入及推广,心血管治疗项目在部分医院趋于饱和等诸多因素,中国目前的心脏康复中心建设正如火如荼的展开。从2015年至今,已经在建及建成的心脏康复中心有200余家,心脏康复被越来越多的医生、医院所接受已是不争的事实。但在这燎原之势的后面却隐藏着巨大的担忧和隐患,是我们每一位心脏康复事业人不得不直面的事实。

  包括过去二十年里运营的心脏康复中心在内,我们都面临着一些同样的困境:1.患者的不理解,认知度不高,即便认知后也无法转化成接受度,冷清收场;2.在经历了医生群体最初的热度之后,由于院内绩效考核、团队组建、患者等诸多因素,最终成为医院治疗流程里边缘的所在;3. 投入产出失衡。一方面投入了不少人财物力,另外一方面产出(包括患者认可,医院收入,社会价值,科研产出)不高;4.无法实现可持续发展,最终优秀人才流失,难以为继。这就成了一种矛盾,一种从医学上被广泛认可的综合治疗模式在实践过程中却无法获得他应有的市场价值和可持续的良性循环。

  经过对国内外多种心脏康复医疗模式深入的学习对比,尤其是在创建并运营阜外医院及其医联体、社区医院心脏康复中心的过程中,我们找到了一些可以复制、推广创新医疗模式希望能给大家带来一些借鉴。

    1.将院内治疗路径拓展为预防疾病发生发展的干预路径。

  这其实是对目前我们诊疗路径的一次革命式的颠覆。所谓“革命”,必然会影响到目前的利益分配格局,但如果真的以理想主义的热忱,在院内以新建心脏康复中心之力去推动这场革命,无异于螳臂当车。因此,理性的结合目前医院发展的体系,就是将“革命”变成整合,在现有的诊疗路径中渗透康复流程中涉及的健康教育,康复评估,康复干预,导入康复中心。将原来传统诊疗科室不愿意或者无力承接的各项工作化整为零,让治疗行为与康复行为无缝对接。简而言之,从疾病回归到健康,填补目前诊疗环节空白符合各方利益。

    2.以患者体验为中心的KPI管理。

  患者体验,是心脏康复成功的基础,也是康复中心口口相传的声誉基石。将患者体验感作为管理的目标,这是需要勇气的医疗模式变革,但确是可持续发展的关键之一。作为稀缺资源的三甲中心医院,如何从观念上彻底改变诊疗的流水线作业,而将目光投射到患者体验上来,这中间需要每一位心脏康复实践者思想认识的彻底变革,更需要对患者痛点的敏锐把握。不少心脏康复中心建立之初都遇过这样的困境:明明对患者综合效益最佳、花费不多的康复却得不到患者的理解和接受。究其原因,心脏康复这样的理念在百姓中接受和推广需要花费几代人的努力,这不是一项短期收益或救治性的手段。因此以患者体验为中心更深层的含义是指需要将患者亟待解决的问题、难题作为心脏康复中心的首要任务。而如何让这句话不只是口号,那就需要心脏康复中心的管理者胆大心细地将患者需求的各项目标定义为康复中心医护人员的关键绩效指标即KPI。围绕患者健康生活的方方面面,就诊的困难、疾病的痛苦、家庭的支持、社会的理解等等,谁可以解决患者的“刚需”,谁就在心脏康复中心的建设中占得先机。

    3.以疗效为核心竞争力的经营策略。

  如果说临床路径,患者体验是开创心脏康复中心的起步的基点,那么疗效则是中心生存及赖以发展的核心竞争力。在运营心脏康复中心的过程中,始终把疗效做为自己的“金字招牌”,切实避免康复中心沦为宣教中心。实现疗效需要做到:1)对康复的全过程做到流程管理,结局质控,关键指标考核;2)综合思考患者血流动力学,心肺交互功能,并发症(如糖尿病、肾病、外周动脉疾病、肺血管疾病),切中疾病导致身体机能下降的要害,做到在短期内打破恶性循环;3)比对进入康复期和完成康复期的关键指标如体重,血脂,血糖,血压,峰值氧耗,无氧阈,缺血阈值,抑郁评分、患者适应生活的能力等,必要时应该让患者知晓指标的意义及改善的情况。

    4.建立性价比较高的患者教育体系。

  患者教育的目标是获得认知及行为改变。由于目前患者对于心脏康复的认知度,理解度,及接受度都很低,因此做好患者教育在现阶段中国的心脏康复中心有着非同寻常的意义。这中间有两个关键词:体系和性价比。体系指的是一个系统,患者教育不是一片宣传页,一本宣传册,一次宣教课程。患者教育应当有明确的目标导向,人员配合,内容架构。我们在探索这个体系时形成了以疾病为横坐标,时间为纵坐标,需求(症状)为立坐标的患者知识库。让患者在“地图式”索引导向下,循序渐进地掌握对自己疾病的认知,共存,急救,管理。进而实现对患者当下痛点的捕捉,使患者全面接受并参与到医疗行为中来。

  我们发现,在欧美越是成功成熟的心脏康复中心,患者教育的时间成本也就越大。这一点的实践上似乎成为中国心脏康复中心运用的悖论,原因很简单:中国的患者教育(咨询)是不付费的,也就是说如果中心在教育上投入的人力时间成本过大,不能看到直接的收益。因此在解决性价比这个问题上,我们要选择患者迫切的节点,很好的借用互联网、视频及图文技术,采取患者自助式,患患互助式,医患帮助式三种教育形式,最大可能地节省人力成本。

    5.康复中心的横向合作与患者的全流程管理。

  对于中心外的科室,秉承“互助”的理念,帮助临床科室解决刚需。以临床手术科室为例,从合作之初,就应该考察好科室的需求,针对需求设计临床康复工作。康复中心可以协助甚至全面接手病区术前患者的宣教工作、手术后患者的康复管理、出院患者的复诊需求和出院患者的随访问题,增益手术治疗效果,为病区临床治疗工作减负。在收益上按照医院规定分配,在完成康复和随访工作中的数据可以作为科研共享资料。每月或每季度要有和临床诊疗科室合作的数据总结,康复人数、病区周转率、出院天数、满意度等临床硬性指标衡量康复工作的作用。总之,康复中心为目前的医疗流程提供更多的解决方案,而绝不是要和现有的科室竞争患者治疗。优秀的横向合作,可以将康复工作从入院起点一直延伸到出院的交接点,整个过程如行云流水,润物无声。

    6.医改背景下中西医结合之路的践行。

  心脏康复在中国是一个古老而新颖的话题。说她古老,是因为心脏康复中的“标本兼治”、“复健”、“整体化”、“功能恢复”和中医思想一脉相承,并且中医当中有很多有效的技术手段如中医体操,吐纳,针灸,拔罐,推拿等在心脏康复领域可以得到充分的推广应用。这一波医疗改革对于医疗价格的收费可以说是最深刻的,医药分家带来的医疗收费的减少对于各家公立医院都是无法避免的困扰,只是或多或少。在这样的大背景下,已经有部分医院意识到深化改革带来了巨大的挑战,但同时也带来了机遇,纵观调整的医事服务收费不难发现国家在政策层面还是对医疗服务、康复、中医进行了不同程度的鼓励。因此,践行中西医结合的心脏康复可以说是对古老的传承,也是对新政的把握。

    7.跨学科团队的统筹构架。

  心脏康复涵盖心血管病学、康复医学、营养学、运动医学、心理学、中西医结合等多个治疗体系,需要多学科融合和跨学科合作。对于康复中心内的各个学科,坚持“统筹”分工原则,由不同资质的医务人员在患者康复的不同时间节点上完成相应的工作。以临床流程的完善,推动时间-疗效-效益的增长为目标,要求将医务人员的时间都用在刀刃上。在中心内由于各个岗位涉及医疗项目不同,因此所产生的医疗收费不尽相同,但在整个康复路径中的临床作用都是至关重要的,尤其是对患者的疗效、体验感的形成环节并没有差别之分。这就要求康复中心的管理者对整个链条的分工明确,以细致的过程质控和结局指控做为KPI的核心指标,而不是以项目分工决定,这样患者的终点疗效才会成为整个跨学科团队架构的目标。

  心脏康复中心的建立需要医疗模式的创新和医疗技术的模仿。经过阜外医院心脏康复中心团队探索实践,以上创新的医疗模式在不同类型、地域、等级的医院都显示出很好的示范性效果,实现了心脏康复中心的良性可持续性发展,打破了康复中心边缘化,需要医院扶持的僵局。对于心脏康复技术而言,虽然心血管专科医生有一定的盲区,但比起需要大量经验的PCI,射频消融,ICD植入等技术,其入门的安全性和可操作性难度大大降低,因此本文没有就目前热门的心脏康复技术和内容做一一阐述,这些相关的知识体系在《心脏康复级二级预防指南(第五版美)》《心脏康复实践操作手册》《波洛克心血管康复医学教科书》《中西医结合I期心脏康复专家共识》等书中都有完整的表述,在此做个推荐。

  谨以此文献给所有为了中国的预防及康复事业发展的团队。

    专家简介 

       冯雪  中国医学科学院阜外医院国家心血管病中心.中国医学科学院阜外医院心脏康复中心主任;北京大学医学博士...