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凉开法在心脏急症中的应用

发布时间:2017-11-05 来源:大众健康报·周末刊

    “凉”为清热,“开”为开窍。凉开法,即辛凉开窍法。意在清热开窍,使用的药物多具有清热解毒、镇静安神、熄风开窍之作用。在治疗因邪气壅盛蒙蔽心窍所致的窍闭神昏之闭证的过程中,根据其他的症状不同区分为为热闭和寒闭。使用开窍药与清热解毒药结合,这种方法被称为凉开法。近年来,凉开法多用于各种原因之实性窍闭证。如由于各种脉道瘀阻、经络不通产生的痹症、厥证、热证等。




    1.凉开法之历史

    1.1先秦时期

    早在秦汉时期就有对凉开法的相关论述。《神农本草经》中记载石膏:“味辛,微寒。主中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦,不能息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金疮。”可见在这一时期对清热解毒的凉开法有一定的认识。《素问·至真要大论》中记载:“诸气在泉,风淫于内,治以辛凉,佐以苦,以甘缓之,以辛散之。热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之。湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之。火淫于内,治以咸冷,佐以苦辛,以酸收之,以苦发之。燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛,以苦下之。寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛,以咸泻之,以辛润之,以苦坚之。”这里概括地提出了针对风、热、湿、火、燥、寒几种邪气的不同治法。其中,对于热、火、燥的治疗可以使用咸、苦、甘、酸之类的清热药物治疗。后世使用犀角、丹皮、玄参等苦寒清热要治疗热证有了理论基础。

    1.2《黄帝内经》中的叙述

    关于开窍的治法《黄帝内经》中有诸多叙述。在《生气通天论》中提出“阳不胜其阴,则五藏气争,九窍不通。”概括了九窍不同的病理机制为“阳不胜其阴”。《金匮真言论》中提出“肝开窍于目,心开窍于耳,脾开窍于口,肺开窍于鼻,肾开窍于二阴”,从侧面说明邪气影响脏腑的途径,而脏腑之气也可以通过“窍”的病理反应体现脏腑的状态。《脉度》中提出“五藏常内阅于上七窍也,故肺气通于鼻,肺和则鼻能知臭香矣;心气通于舌,心和则舌能知五味矣;肝气通于目,肝和则目能辨五色矣;脾气通于口,脾和则口能知五谷矣;肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣。五藏不和则七窍不通,六府不和则留为痈。”进一步说明,五脏六腑的状态与空窍密切相关。脏腑荣则七窍通畅,脏腑不荣则七窍不通。《邪气藏府病形》提出“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为睛,其别气走于耳而为听,其宗气上出于鼻而为臭,其浊气出于胃,走唇舌而为味。其气之津液皆上熏于面,而皮又厚,其肉坚,故天气甚寒不能胜之也。”说明头面部的空窍对于脏腑之气的出入有着关键性的作用,应保持通畅。人体生理上通过厚其皮,坚其肉保证头面部空窍在寒冷的冬天也可以不需要衣物的遮盖而保持通畅。由此可见其重要性。《素问·四气调神大论》提出“天明则日月不明,邪害空窍,阳气者闭塞,地气者冒明,云雾不精,则上应白露不下。”说明外邪从空窍入的特点。《灵枢·口问》云:“凡此十二邪褚,皆奇邪之走空窍者也,故邪之所在,皆为不足。”邪气可从空窍入,亦可从空窍出。

    1.3《伤寒论》中的叙述

    张仲景结合前人经验并结合自己的实践,借助诸空窍作为驱邪外出的途径,提出开窍驱邪的理论。《伤寒论》曰:“阳明之为病,胃家实也。”虽病在阳明,但其病机为阳气郁结。开窍凉开之法意在清热开窍,以通气机。宿食壅滞,则利用瓜蒂散为代表的方剂开口窍以催吐,食从口入,则从口出。如燥邪结于下焦,则用承气汤类攻下。疾病的转归取决于正邪的强弱,窍开、正气复,则正气驱邪外出,疾病转愈。《金匮要略》中提到:对于水气病的治疗“若小便自利及汗自出者,自当愈。”对于黄疸的治疗“当利其小便…黄从小便出…并随大小便去”

    1.4后世叙述

    《瘟疫论·标本》中云:“诸窍乃人身之户牗也,邪自窍而入,未有不不由窍而出。”系统地提出了邪从窍如亦从窍出的理论,从病理学和治疗学的角度提出邪气地进入与治疗思路。后世张子和提出:“夫病之一物,非人身素有之也,或自外而人,或自内而生,皆邪气也,邪气加诸身,速攻之可也,速去之可也。”速去之法,通窍最佳,犹如现代西医之手术,直接打开病灶,去除之。而开窍之法对人体本身的损害则小得多。



    2.凉开法在冠心病中的应用

    冠心病的产生是由于冠状动脉粥样硬化引起血管狭窄或阻塞,由此导致心肌供血不足,心脏的血液灌注减少,心肌的代谢功能难以支持心脏的生理功能需求,根据其缺血部位和程度之不同,多表现为心律失常、心绞痛、心肌梗死、猝死等。

    冠心病属中医“胸痹”,“心痛”,“厥心痛”等范畴。表现多为心脉瘀阻造成的心绞痛。冠心病的产生大都经历三个阶段:脏腑功能失调阶段,气血津液紊乱阶段,毒犯心脉阶段。冠心病之炎症反应相当于中医邪气入心,稽留不行,侵扰心脉;或痰瘀阻络,积而成毒。不论邪气外来或内生,都会阻断心络,最终诱发心脉闭阻而发生胸痹。气滞、血瘀、痰阻造成心脉不通,故冠心病发病时,改善心脉的气滞、血瘀、痰阻之状态是治标的关键。治法当从补气活血、活血行瘀、益气活血、化痰开窍、清热解毒等方面进行。“凉开法”先“凉”后“开”,通过消除局部热盛,减轻患者急性期症状。清热开窍类中药多具有行散之功效,可以加强心脑功能。有研究表明开窍类药物可增加心肌血流量,降低心肌耗氧量,还有药理研究表明大多数开窍类药物可以对中枢神经系统起到调节作用,促进血脑屏障的生理性开放。

    许多人认为中医只能治疗慢性疾病,不能治疗急性期或者危重病。这是一种片面的观点,很多情况下中医在治疗急危重疾病也有很好的疗效。其中“凉开三宝”就是中医治疗急危重症的代表。凉开三宝:安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹,三者是开窍醒神的代表方。主要用于外感热证导致的神魂谵语、神志狂躁、烦躁不安等。多见于热病极期。吴鞠通在《温病条辨》中提出:“太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹,汗出过多者,必神昏谵语。发斑者,化斑汤主之;发疹者,银翘散去豆豉,加细生地、丹皮、大青叶,倍元参主之。禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳。神昏谵语者,清宫汤主之,牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。”将该病划入太阳温病的范畴。“凉开三宝”通过配伍不同种类的芳香化湿、清热解毒的药物达到清热通窍安神的作用。虽功效相同,但专长不同。吴鞠通概括起来:“大抵安宫牛黄丸最凉,紫雪丹次之,至宝又次之,主治略同,而各有所长,临症对症斟酌可也。”其中安宫牛黄丸擅长清热解毒、紫雪丹擅长熄风止痉、至宝丹擅长开窍醒神。



    3.凉开法举例——心灵丸

    凉开法应用的代表之一心灵丸通过法古用今继承了安宫牛黄丸组方而创制治疗冠心病的高效纯中药制剂。在历史的基础上有传承,在传承的基础上有创新。其组成为:麝香、牛黄、熊胆、蟾酥、珍珠、冰片、三七、人参、水牛角。诸药合用具有开窍醒神、安神定惊、活血祛瘀、清热解毒、大补元气之功效。由于心灵丸组方中含有多种清热解毒药物,相较于其他中成药,治疗急性冠脉综合征效果更显著,舌下含服使得药物吸收更迅速,故常被用作急救药物。

    3.1作用分析

    麝香入心经、脾经,开窍、回苏、散结止痛、活血通络。常用于开窍醒脑。其药理研究表明麝香对于中枢神经系统、心血管系统、免疫系统、内分泌系统、生殖系统等具有广泛的生理活性。使用麝香或麝香酮灌胃、腹腔注射或静脉注射给药对于小鼠家兔等动物具有双向调节器睡眠、增强耐氧量等作用。麝香对于离体蟾蜍、家兔心肌细胞收缩力增强,可以使培养的心肌细胞自主节律减慢、加速心肌缺血细胞释放乳酸脱氢酶、琥珀酸脱氢酶等,具有强心、保护心肌细胞等心血管系统作用。

    牛黄入心经、肝经清心开窍、豁痰定惊、镇痉。《神农百草经》中记载“牛黄是百草之精华,世之神物,诸药莫及”。现代药理研究表明,牛黄中含胆酸、胆红素、脱氧胆酸、胆甾醇、无机元素、蛋白质、多种氨基酸等。具有镇静催眠、抗惊厥、解热镇痛、收缩冠脉血管、降低肝损伤、抗炎等作用。临床上常用于治疗脑动脉硬化、静脉炎、高血压等疾病。

    蟾酥入心经,解毒消肿、止痛。《本草汇言》中记载“蟾酥,疗疳积,消膨胀,解疗毒之药也”。药理研究表明其具有强心、增强心肌收缩力、增加冠脉血流量等作用。

    珍珠入心经、肝经,镇心安神、平肝定惊、收敛生肌、解毒作用,心虚有热则神气浮游,珍珠除心肝二经之热,能镇心安神。药理研究表明其具有抗疲劳提高机体免疫力之作用,珍珠水解液还具有降低脂褐素,抗衰老、延年益寿,此外还有研究发现珠黄乳膏(以珍珠粉、蛋黄油为主要)之抗炎作用由于醋酸肤轻松软膏。临床多用于治疗皮肤溃疡、口腔溃疡和炎症

    冰片,原名龙脑香,又被称为梅花脑、龙脑。其气微寒,味辛苦,入心经、肝经、肺经,开窍、散热、消炎止痛,常用于治疗发热、昏迷、惊厥、中风、抽搐、胸闷等,有类似麝香的开窍醒脑清热止痛之功效。现代药理研究表明冰片具有抗炎、抗菌、止痛镇痛的作用。

    熊胆为熊科动物黑熊或棕熊的干燥胆。入心经、肝经、胆经,清热平肝、明目。药理研究表明其具有解痉、抗惊厥、解热镇痛、控制肝纤维化、保护肝脏、预防胆结石、溶解胆结石、降血压、抑制血栓形成、促进微循环、抗炎抗菌等作用。

    三七是五加科人参属植物,入肝经、胃经,活血化瘀,消肿止痛,兼有滋补强壮之力。药理研究表明三七可以直接参与扩张冠状动脉、降低冠状动脉阻力、增加冠状动脉血流、改善心肌供血。临床常用于改善微循环、抗癌、治疗酒精肝、脂肪肝、胃出血、预防粥样斑块形成。

    人参:《神农百草经》中记载“味甘,微寒。主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心,益智。久服轻身延年。”入心经、脾经、肺经,具有补气救急、益气复脉、养心安神、补肺定喘之功效。现代药理研究表明人参皂苷Rb与Rc混合物能搞影响中枢神经系统具有安定镇痛之作用,还可以使中枢性肌肉松弛,降低体温。人参皂苷Rg1、Rg2在低剂量时具有兴奋中枢神经系统的作用,大剂量是有较明显的抑制效果。另外对于手术前服用人参皂苷胶囊的患者,可降低术后疲劳感。对于循环系统,人参在调控血压、强心、心肌保护等方面具有双向调节作用。

    水牛角入心经、肝经,凉血、解毒、化瘀、清热定惊。药理研究表明水牛角水煎液具有改善凝血功能。临床多用于温病高热、神昏谵语。

    综合分析:麝香、牛黄、蟾酥、冰片、珍珠、人参、三七、水牛角等药开窍醒神、安神定惊。麝香、牛黄、蟾酥、熊胆、三七等药活血祛瘀、清热解毒。急性冠脉综合征患者其病机“阳微阴弦”,乃本虚标实,根据“急则治其标”的原则,治法当以活血补气,以通阳气。另一方面,人参大补元气,清热通脉不忘扶助阳气,以气行血。诸药合用具有活血化瘀、益气通脉、宁心安神之功效。临床上还可以改善心肌缺血、增强心功能、保护血管和抑制炎症反应、抗血栓、干预情绪障碍等,起到“双心”并治的效果。

    相关临床试验显示使用常规治疗的对照组总有效率为84.38%(27/32),使用心灵丸的治疗组有效率为93.75%(30/32)。另有研究发现心灵丸可以减轻颈动脉管壁内膜厚度,消减斑块大小,减小小血管面积狭窄率,能改善颈动脉血流动力学指标,降低动脉粥样硬化患者血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇,提高高密度脂蛋白胆固醇。

    安全性方面,有研究给小白鼠一次灌胃给药1.6g/kg(相当于成人剂量的2000倍)未见毒性症状。其不良反应也很少。心灵丸临床不良反应反馈:心灵丸治疗冠心病及其他心脏病319例疗效观察研究中,仅有4例(占1.25%)开始服用时,初期有恶心、眩晕的副作用,均未经处理,在1小时内消失。


    4.小结

    凉开法是以芳香通窍、清热解毒之药治疗因邪气壅盛蒙蔽心窍所致的窍闭神昏证的常用方案。根据“急则治其标”的原则,对于窍闭神昏证,一方面芳香通窍给邪气外出以出口,另一方面清热解毒驱邪外出,再结合扶正补阳之药给予驱邪外出以动力,使用清热之药而最终达到扶助阳气补益正气之效果。

    药物介绍中的心灵丸通过“法古用今”,继承了传统药物安宫牛黄丸组方配伍上的优点,并结合当下实际情况改善组方。以牛黄、冰片等清热解读、醒脑开窍,人参、三七等补气复脉,二者结合最终实现扶正祛邪。临床上用于冠心病、心绞痛、心律失常及伴有高血压者等特定的外感热病极期有很好的疗效。(李海霞 傅建平 中国中医科学院广安门医院心血管科


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    通讯作者   李海霞  通讯地址:北京市西城区北线阁5号中国中医科学院广安门医院心血管科


李海霞简介

    中国中医科学院中西医结合专业博士,中国中医科学院中医临床基础研究所博士后,分别师从王永炎院士、王阶教授、王忠研究员。

   现在广安门医院心内科工作,主任医师。方向中西医结合心脏病治疗与康复。

   任中国中医药信息研究会扶阳学派分会会长;中国中医药研究促进会仲景医学研究分会副会长;药食同源养生全国专业委员会副主委;北京中西医慢病防治促进会全国中医药心脑血管疾病康复专业委员会副主委兼秘书长,青年专家委员会主委;北京中西医慢病防治促进会全国中西医肿瘤防治专家委员会常务委员兼青年委员会副秘书长;中华中医药学会心血管病分会委员;中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会常委;世中联中医药数据监查工作委员会理事; “亿科创新智库”专家;中国中医药信息研究会临床研究分会常务理事;中国表达艺术治疗协会常务理事;中国医学装备协会远程医疗与信息技术分会委员;北京神经内科学会睡眠障碍分会常务委员;中国女医师协会心脏康复研究中心委员;世界中联心身医学专业委员会理事;中华中医药学会心身医学分会青年委员;北京中西医慢病防治促进会全国膏方医学专委会常委。

    获中华国医膏方服务季特聘首席专家称号。被北京中联国康医学研究员聘为中华国医经方高级研究员。参加第六届全国心肺运动理论与实践暨心肺运动试验规范化操作学习班。参加第七届全国心脏康复及进展学习班。

    主持国家自然基金等课题三项,参与973、国自然等课题七项,参与编著著作4部,发表论文58篇,SCI检索13篇,第一作者22篇,通讯作者14篇。2006年获中国中西医结合学会科学技术奖(第12名);2007年获中华中医药学会科学技术二等奖(第8名);2008年获中国中西医结合学会科技进步奖(第10名)。