首页

  -> 

学术交流

李海霞:“扶阳”思想在高脂血症治疗中的运用

发布时间:2017-11-29 来源:大众健康报·周末刊



    高脂血症是指血浆中血脂含量超标的一类疾病,持续高水平的血脂含量可引发如动脉粥样硬化、冠心病[1]、高血压[2]等一系列严重危害人体健康的疾病。从中医角度看,其病位在血脉,但系全身性疾病。高血脂症表现多为倦怠乏力、少气懒言、胸闷气短,早期临床症状多不明显。中医属于心悸、胸痹、血浊、痰瘀等范畴。从阴阳辩证的角度属阳气虚。相较于中医多以症状命名疾病,西医多以实验室检查、检验结果命名。在《灵枢·五癃津液别》中指出:“五谷之津液,和合而为膏者,内渗于骨空之中。则为脑为髓,为精为血”认为膏可以转化为脑髓精血,是人体基本组成部分。《灵枢·血络论》提到:“血气俱盛而阴气多者,其血滑,刺之则射,阳气蓄积,久留而不泻者,其血黑以浊,故不能射。”“黑”与“浊”形容气血蓄积之后,痰湿淤浊凝聚的特点,与现代医学中高脂血症的特征很接近。由此可见高脂血症中,气血的代谢失常是引发痰湿瘀阻的关键因素。高脂血症病机可概括为:脏腑气衰,伴随起居无常,饮食不接,情志失调等因素,多形成随痰浊、血瘀体质,本虚标实。《增广补注黄帝内经素问》中强调:“益火之源,以消阴翳。”通过增强阳气,清除壅塞脉道的痰湿、瘀血,打通各脏腑的气血通道,再通过扶阳恢复脏腑的功能,进一步清除痰湿、淤血等病理产物。


    1高脂血症形成的原因


  血脂高作为表现出来的症状,在其众多原因均可在疾病演化的某个阶段使得人体血脂升高。概括起来其原因大致有起居规律、饮食不节、情志失调、内脏失调。众多原因可单一致病,也和结合致病,众多病因之间也会相互演化。


    1.1起居规律


  《素问·上古天真论》中首先提出了“起居无常”可以致病。《医宗金鉴》中记载:“不内外因者,由于饮食不节,起居不慎……昼日过劳,挑轻负重,跌扑闪坠等类,损其身形;夜不静息,强力入房,劳伤精气,凡此皆起居之致病也。”人诞生于天地之间,大自然有自己的一套规律,人体的运行也有其规律,违反了这一规律则会生病。


  起居无常一方面影响人体的气血功能。《兰室秘藏》中提到:“夫喜怒不节,起居不时,有所劳伤,皆损其气,气衰则火旺”这种阴虚火旺发展下去就会导致各种疾病。另外,起居无常也会影响到脏腑的功能。脏腑有各自的时间戒律,起居无常最直接影响到的就是时间节律。《景岳全书》 曰:“起居不时者,阴受之……而内伤脏气,脏必受亏”。


  总的来说,起居规律深刻影响着人体的气血、脏腑的运行,失常则会导致相应脏器或组织受损。气虚往往是损害产生最初的阶段,从气虚发展到血、肉、筋、骨等等,气虚则血行无力,痰湿瘀阻,膏脂、痰浊留于脉中导致血脂血糖等指标的异常。


    1. 2饮食不节


  饮食不节也会人体的血脂代谢。首先,高脂饮食与高脂血症有直接关系。有研究[4]发现高脂血症患者大多具有偏食、过食厚味、缺乏体育锻炼的特点。其次,过食肥甘厚味伤及脾胃也会使得血脂升高。《素问·生气通天论》中:“阴之所主,本在五味;阴之五官,伤在五味。”过食肥甘厚味,伤及脾胃大小肠,则收纳运化不畅,清气不升,浊气不降,壅滞中焦,中阳不运而生湿,湿生痰,痰化热。湿热充盈中焦,若进入脉道,则血脉不畅。血脉不利则气之运行不畅,气滞则血行无力,加速淤血的产生。湿热与淤血互结,则气血不通。进而加重了中焦运化功能的压力。由此形成恶性循环。正如李皋《脾胃论》中所说:“口嗜而欲食之……过则伤其正也。”与起居无常中痰湿血瘀的产生类似,阳气也深刻影响着这些病例产物的堆积,而这些病例产物最开始是人体需要的重要物质,因气虚推动无力而停留在脉道之中,因此在治疗过程中温阳通脉是至关重要的一个因素。


    1.3情志失调


  情志失调也是血脂升高的致病因素之一。现代社会脑力劳动成为主流,早在宋代陈言就在《三因极一病证方论》中提到:“喜怒忧思,致脏气不行,郁而生涎,涎结为饮”,情志不畅直接导致气血运行的紊乱。气郁影响脏腑气机运行,气郁而生痰涎。《存存斋医话》云:“盖痰之患,由于液不化,液之结由于气不化”。郑钦安认为:“因七情过度而致不食者,审其所感,或忧思、或悲哀、或恐惧、或用心劳力、或抑郁、或房劳”。忧思伤脾,而脾主运化,运化失职,则水气津液不行而生痰;肝郁气滞,木失调达,木郁土壅而至,则肝木乘脾土。情志失调通过影响脏腑进而影响到血脂的调节。


    1.4肝、肾、脾等内脏失调


  高脂血症为本虚标实之症,肝、脾、肾三者虚损为本,痰湿、血瘀等病例产物阻塞脉道为标。其病位在肝、脾、肾,而关键病机肝失疏泄、脾失健运、肾失气化。


  肝具有疏导通调全身气机的功能。若肝失疏泄,则气机不和,枢机不运,水谷不化。《灵枢·本脏篇》中记载:“志意和则精神专直,魂魄不散,悔怒不起,五脏不受邪矣。”情志和则百病不生;情志失和则肝气郁结,气机不通,血脉不畅,此之谓“百病生于气也”。《血症论》中记载:“食气入胃,肝木之气疏泄之,而水谷乃化”。肝失疏泄,则胆气不畅,脂质难化,而血浊内生。

脾阳虚弱,则升清无力,清浊不分,痰湿水饮停于中焦。《素问·五脏别论》中记载:“胃者,水谷之海,六腑之大源也。”脾胃的升清运化功能将水谷精微输布全身,为人体利用。《景岳全书·杂证谟·痰饮》中记载:“盖痰涎之化,本由水谷,如少壮者流,则随食随化,戒成血气,焉得流为痰。”由此可见津液代谢与脾胃关系密切。脾胃虚弱,则痰湿水饮积聚。脾阳强健才能运化水谷濡养他脏。


  肾为先天之本,对于人体有至关重要的作用。张景岳提出:“痰之化无不在脾,痰之本无不在肾。”肾精不固,则精微布散迟缓,停于脉中则为血脂。《灵枢·百病始生》中记载:“温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去。”肾阳虚弱,则水谷精微之运化利用减少,而停于脉中。肾阳不足,也会使得蒸化水液无力,停而为痰湿。临床上,这是老年人高脂血症产生的重要原因。另外,肾气先天不足或后天虚劳过度,肾阳不足也会影响其水液运化和温煦功能。由此导致气血津液的运化功能出现问题,产生痰湿。


  痰湿、水饮、血瘀既是病例产物也是影响气血运行的病理因素。一方面,脏器的虚损会导致这些病例产物的产生,另一方面,这些病例产物也会影响脏器功能的恢复。“阴胜则阳病”,这些属阴的病例产物还会影响阳气的温煦、疏通、推动的功能,使得水谷精微这些正常的人体需要的物质得不到有效的运用,停而为饮,产生“膏”“脂”等阻塞脉道,在治疗过程中温阳通脉是必要的手段。


    2.扶阳与脂质代谢


  如今的社会,随着人民的生活水平的提高,人们的生活方式有了很大的改变。从前人们日出而作日落而息,生活规律而顺从自然。而当今社会,生活节奏快,工作学习压力大,作息无规律等等,都从各个方面影响着人体的正常运转。而饮食上,偏食冷饮高热量高脂肪高蛋白的食物,另一方面运动时间与强度的不足,极易损伤脾胃功能,使得消化功能下降,脂肪在人体各个部位堆积。脂肪的堆积在中医看来就是痰湿淤血等等停留于身体的某个部位,在血液中,遍造成高脂血症,在脂肪组织中,则造成身体的肥胖。其病机的核心在于人体阳气不足,气虚则血行无力,自然运动慢了,停留聚集在身体的各个部位。另一方面,阳气的虚弱也会影响脏腑利用与吸收这些物质。痰湿淤血本是正常的气血津液,停留聚集便成了有害身体健康的物质。所以人体脏腑无法有效利用也是,痰湿淤血形成的一个重要原因。


  《景岳全书·湿证论》中:“饮食血气之病,湿由内而生者也。”概括了高血脂属湿浊范畴,本虚标实。肝、心、脾、肾为虚,痰湿、瘀血为实。卢铸之在《阳气盛衰论》里提及:“阳气者,乃生化精血、津液之本源,为人生立命的根本。”阳气的盛衰影响了精血、津液的生与化,故治病需重在扶阳。


  阳气在人体中扮演着重要的角色。阳气温煦脏腑、经络、抵御外邪。主导人体的阴阳平衡。重阳的思想始于《周易》,《周易·彖传》提出:“大哉乾元,万物资始,乃统天。”说明乾元是万物之始,万物生生不息能量之源泉。经过后世各家的不断完善发展这一思想,以郑钦安为代表的火神派有着很大的影响力。火神派强调阴阳辩证,并且认为阴阳中,阳为主,阴为从。人体若健康,阳气不损,则百病不生。扶阳有宣通、保护、温助阳气之意。[3]


  卢铸之在《阳气盛衰论》中说:“病在阳者,扶阳抑阴;病在阴者,用阳化阴。”扶阳两大法宝“宣通”、“温补”,激发阳气的本身温煦、疏通、滋养的功能,阳病扶阳,阴病化阴。扶阳大都用经方,选方用药严谨,量大。在《伤寒论》中全书113方,使用附子的有34方,使用桂枝的有43方。扶阳之法已过大半。已故名医何少奇先生认为:“附子一物,可上可下,可补可攻,可寒可热,可行可止,可内可外,随其配伍之异而变化无穷,用之得当,疗效卓著,在群药中具有不可替代的作用,说它是‘百药之长’是并不过分的。”由此可见,扶阳的心法,自古就被各位名医大家所重视。


  所以,中医治疗高脂血症关键是温阳通脉,通过阳气的温煦、推动作用是停于脉道的血瘀痰湿有所松动,进而或被身体利用,或通过二便、皮肤、呼吸等等排除体外。


  中医对高脂血症的治疗方案多种多样。根据作用方式大致可以分为针灸、方药、导引按跷等等。下面逐一介绍之。


    3高脂血症的治疗


  高脂血症为本虚标实之症。脉中之寒湿停饮为标,其脏腑的功能障碍,或肝郁气滞、或脾虚难以化湿、或是肾气不足难以蒸化水液,为本。故一方面需要通里、泄下,另一方面也需要照顾到脏腑阳气不足。郑钦安认为人患病的生理基础是阳虚,由阳虚而生痰湿,即“阳气一虚,百病丛生”。阳气不足于上,则阴气盛于上,水湿停而为痰饮,瘀滞气血脉络,即影响人体的血脂水平。脾主运化水液,脾阳受抑,则水液不行。进一步则会导致心痹、胸痹等症。阳气充足则脾阳充沛,脾之运化水液功能正常,痰饮水湿自除,气血运行通畅,则伴随痰湿阻络的症状如胸闷气短、舌苔厚腻自会消除。另外,在具体临症时,根据具体病例解和通里、泄下之品辅助临时改善症状。在治疗的中后期还是要以扶阳为主,增强人体自身之运化水液的功能,正气足则邪不可干。


    3.1高脂血的药物治疗


  在具体应用方面,黄氏[11]使用活血降浊方(制首乌30g,仙灵脾10g,益智仁20g,女贞子15g,当归12g,三七9g,夏枯草12g,大腹皮20g,荷叶12g,半夏8g,陈皮10g,鸡内金20g。)其中以何首乌为君,温肾阳、益精血安神宁心。以仙灵脾为臣,助脾阳,助脾胃运化水谷精微,三七、半夏、大腹皮共同活血化痰降浊辅助脉道之中的痰湿淤血的吸收与再利用。其研究表明通过45天的治疗90例中有效率达93.3%。蒋氏[12]通过研究补阳还五汤(黄芪100g,当归10g,赤芍10g,川芎10g,桃仁6g,红花6g,地龙10g。)对高脂血症的影响发现,与使用阿托伐他丁的对照组相比较,使用补阳还五汤的治疗组比使用阿托伐他丁的对照组更能达到临床目的,而且没有增加长期使用阿托伐他丁可能导致的肌病、肝损害等风险。


  现代药理研究表明中药影响人体的血脂水平:其一:直接抑制外源性脂质吸收,以大黄、决明子等有通下作用的中药调整脂质在肠胃的吸收,但在使用具有通下作用的中药时一定程度上有损于各脏器功能,患高脂血症的患者多为脾胃功能弱,多伴随脾阳虚,因此在通下的同时也要温中补气,以防通下的过程中有损正气。其二:影响脂质在体内的代谢,如山楂、泽泻等促进脂质的代谢与运输,再通过温脾肾之阳,促进脂质在体内的合成、运输与排出,如黑附片、熟地、太子参、淫羊藿、女贞子、何首乌等,温补肾阳,补命门之火,以茯苓、白术、山楂等健脾祛湿厚胃。


  综合选用配伍中药,选取健脾益肾之制首乌、仙灵脾,补中益气之黄芪、当归,温经通络之三七、红花、桃仁等,复方综合运用,从根本的恢复脾胃肾功能,复其阳气,再进一步活血通络打通,使脏腑运化之产物得以输布到全身。总的来说,阳气在人体恢复正常血脂水平的过程中扮演了重要的角色。重视阳气的作用,关注阳气的恢复情况则是治疗高脂血症的关键因素之一。


    3.2针灸治疗高脂血症

    3.2.1艾灸


  艾灸是以艾绒为主要材料,经点然后在体表特定穴位进行熏烤、烧灼,以达到益气温中的效果。《本草从新》中记载:“艾叶苦辛,生温,熟热,纯阳之性,能回垂绝之阳,通十二经,走三阴,理气血,逐寒湿,暖子宫……以之灸火能透诸经而除百病”。艾灸作为一种扶阳之法为历代医家所推崇。常用以回阳、通经、理气。《孟子》中更是以“七年之病,求三年之艾”的高度评价,可见艾灸早在先秦时期就已经得到广泛的运用。艾灸不仅可以直接补充人体的阳气,还可以通经给阳气散布全身以通道,最后作用于全身的脏腑肢节。《灵枢·海论》说:“十二经脉者内属脏腑,外络肢节”。也说明了脏腑与四肢的络属关系,二者相互影响、紧密联系。脏腑的阴阳平衡出现异常时,阳胜则通过经络得以排出体外;若阴胜,则补阳以抑阴。最后达到阴平阳秘的状态。


  根据现代科学按传导方式的不同,艾灸对于人体的热传导效应,根据途径的不同可以分为传导、对流、辐射。不论艾灸时采用的是直接灸还是间接灸,通过热刺激,在局部加快血液循环,加速细胞间的物质交换。


  从微观上看,这种作用是可以改变细胞间、组织间乃至器官间的化学、力学等相互关系。有研究表明艾灸通过调节微面膜细胞内基因的表达可以调节细胞的凋亡,从而达到保护胃粘膜的作用。从细胞内外相关蛋白质基因的表达来改善细胞的生存环境。如阴阳的概念理解,通过艾灸的种种作用直接将阳气导入原来元气不足的局部,改善局部的阴阳平衡,通过阳气的运化作用带走细胞代谢产物,并带来需要的养分。艾灸作用于局部,通过艾草燃烧时产生的热辐射还可以穿透皮肤、肌肉等组织作用于更远端。这种热辐射在被组织吸收后可以将部分能量通过合成ATP的形式,再释放能量成为人体可以利用的能量。这种能量再通过神经-体液的作用机制向更远端传递。这也从某种角度解释了艾灸时的热传导效应。如通过艾灸气海、关元穴可以将艾灸的热传递到全身。艾灸不止可以通过其热效应作用于人体,艾灸时产生的燃烧产物也会影响人体。有研究表明艾灸的产物对于细菌、支原体、衣原体、病毒等都有较明显的抑制作用。艾叶燃烧时的挥发产物也有很好的镇咳、平喘、抗过敏、镇静、抗自由基等作用。


  具体到高脂血症,艾灸通过其温化作用,软化松解人体内积聚的寒湿,在各个脏腑功能得到增强的情况下,推动寒湿转化为水液得以消化吸收,而不能被人体利用的部分则可以通过二便、出汗等方式排出体外,以此达到降低血脂的作用。


  总而言之,临床上灵活运用艾灸对于扶助、恢复患者阳气的功能有着很重要的作用。在运用方药的同时辅以艾灸往往可以帮助患者恢复正常的血脂水平。


    3.2.2针灸


  针灸(这一部分的针灸狭义的指针刺)在中医中可以调气血,平衡阴阳,使脏腑的功能恢复正常,这也是“扶阳”理念最终要达到的目的。在某些情况下对于人体的代谢功能具有双向调节作用,以期达到阴平阳秘这一机体的“稳态”。具体来说,当机体某器官、系统出现功能障碍时,针刺同一部位/穴位时可以出现双向调节的作用。如人体某个分系统出现功能亢进时针刺可以减弱其功能;若出现功能下降时,刺激同一部位则可以增强其功能。具体来说,当某脏器出现功能下降时,或因其经络瘀堵或因其正气不足,在仔细辩证后,通过针灸打开其通道,再通过补法直接补其正气,以提升恢复其正常的功能状态;当该脏腑出现功能亢进时,针灸则可以通过其调经运气的功能将这一亢进的部分通过经络转运到身体其他部位,或排出体外,以达到其正气回复到正常水平。


  对于高脂血症的治疗,张氏[9]通过研究对高脂血症大鼠每天电针丰隆穴30分钟与每天普伐他丁钠灌胃比较,有良好的调节血脂的作用,但对调节HDL-C作用有限。另外,齐氏[10]电针双内关、双足三里对高脂血症大鼠脂肪肝的影响,发现电针可以加强大鼠对脂蛋白的代谢吸收,同时促进肝脏对脂质代谢的调节作用。


  总的来说,针灸治疗高脂血症其核心是对脾肾阳虚的扶助,通过温补脾肾之阳,使人体自身可以疏导这些病例产物,或利用或排出,由此达到降血脂的目的。具体到选穴上,多用三阴交、阴陵泉、脾俞温脾阳,调理脾胃,用太溪、涌泉、气海、关元、命门、肾俞等温补肾阳。


    3.3导引按跷治疗血脂


  导引按跷方面,多以同筋活络,培本固原为宗旨,通过扶助人体自身之正气,把病气排除体外。导引与按跷,一个是通过自身的力量来产生效应,按跷则是通过外力来实现的。不论导引还是按跷,打通身体经络等气血运行的通道,强化脏腑功能,让人体自身的调节能力来实现人体恢复正常的状态。在高脂血症的治疗中,导引则多了一项优势,锻炼的过程中还可以消耗更多的能量,而脂质又是人体重要的能量载体,理论上看导引相较于按跷更具优势。有研究[14]发现经过18个月的习练八段锦,习练八段锦的实验组TG、TC、LDL- C和动脉粥样硬化指数(LDL- C HDL- C)均非常显著低于实验前和对照组;HDL非常显著高于实验前和对照组。表明防治高脂血症和降低心血管疾病的发病率。


  导引按跷一方面可以打通瘀阻的经络,经络通、气血行,脏腑得到元气滋养,功能恢复,则逐渐调整失调的血脂代谢恢复正常;另一方面通过锻炼使人体阳气得以恢复,加强了人体运化寒湿的能力,使其可以转化为可以被利用的津液,或直接将其排出。


    4.小结


  饮食不节、情志失调、内脏失调等等均可影响人体血脂代谢。针对不同病因病机,治疗方案多种多样,可根据患者的具体情况择法辨证施治。但万变不离其宗,扶助阳气、培本固原这一原则始终贯穿在高脂血症的治疗过程中。增强人体自身脏腑的功能,以促进体内多余的血脂代谢出去。具体到脏腑可以温补肾脾,益火之源,以消阴翳。以脾肾之阳,强化脾胃功能,加强对湿、浊等病例产物的利用与吸收,辅以活血化瘀之法,促进顽固粘附于血脉的湿、瘀的破除与吸收。


  总的来说血脂高是标,而人体阳气虚弱为本。治疗高脂血症的过程中注重阳气的重要地位,而通过针灸、方药、导引按跷等等恢复人体正气,正气存则邪不可干,正气存则水液痰湿难以在脉道中停滞形成。重视阳气在高脂血症治疗中的作用,是攻克这一疾病的关键之一。(李海霞  傅建平 中国中医科学院广安门医院心血管科)

李海霞简介

    中国中医科学院中西医结合专业博士,中国中医科学院中医临床基础研究所博士后,分别师从王永炎院士、王阶教授、王忠研究员。

    现在广安门医院心内科工作,主任医师。方向中西医结合心脏病治疗与康复。

    任中国中医药信息研究会扶阳学派分会会长;中国中医药研究促进会仲景医学研究分会副会长;药食同源养生全国专业委员会副主委;北京中西医慢病防治促进会全国中医药心脑血管疾病康复专业委员会副主委兼秘书长,青年专家委员会主委;北京中西医慢病防治促进会全国中西医肿瘤防治专家委员会常务委员兼青年委员会副秘书长;中华中医药学会心血管病分会委员;中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会常委;世中联中医药数据监查工作委员会理事; “亿科创新智库”专家;中国中医药信息研究会临床研究分会常务理事;中国表达艺术治疗协会常务理事;中国医学装备协会远程医疗与信息技术分会委员;北京神经内科学会睡眠障碍分会常务委员;中国女医师协会心脏康复研究中心委员;世界中联心身医学专业委员会理事;中华中医药学会心身医学分会青年委员;北京中西医慢病防治促进会全国膏方医学专委会常委。

    获中华国医膏方服务季特聘首席专家称号。被北京中联国康医学研究员聘为中华国医经方高级研究员。参加第六届全国心肺运动理论与实践暨心肺运动试验规范化操作学习班。参加第七届全国心脏康复及进展学习班。

    主持国家自然基金等课题三项,参与973、国自然等课题七项,参与编著著作4部,发表论文58篇,SCI检索13篇,第一作者22篇,通讯作者14篇。2006年获中国中西医结合学会科学技术奖(第12名);2007年获中华中医药学会科学技术二等奖(第8名);2008年获中国中西医结合学会科技进步奖(第10名)。